Hepatitis C virus

Sve dok se trend ove bolesti može promjeniti, dijagnoza aktivne HCV infekcije će biti značajna za usporavanje širenja. Ovdje diskutujemo o laboratorijskim testovima koji se koriste za skrining bolesti, kao i za tretman.

Prenos i riziko faktori

HCV se primarno prenosi preko direktnog izlaganja krvi koja sadrži HCV. U SAD transfuzije i intravenozna upotreba droga (IVDU) su dva najčešća puta povezana za prenosom virusa. Prije 25 godina transfuzija je imala znatan udio u stečenoj HCV infekciji, ali ovo više nije slučaj. Danas, rizik od infekcije HCV putem transfuzije je izrazito nizak, ali nije nemoguć. U suprotnom, IVDU se konstantno smatra izvorom HCV infekcije i trenutno je uzrokom oko 60% HCV prenosa u ovoj zemlji.

Karakteristike HCV

HCV spada u rod Flaviviridae. Genom sadrži jednolančanu RNA sa oko 9400 nukleotida koji kodiraju 6-8 proteina (Slika 1). Dva nekodirajuća regiona, nazvani 5´ – netranslantirani region (UTR) i 3´- UTR, bočni proteini – kodne regije genoma. 5’-UTR je glavni cilj koji se detektuje u testovima baziranim na nukleinskim kiselinama, dok serološki testovi detektuju HCV antitijela protiv peptida c22, c33c i c100-3 koji su derivati iz različitih virusnih proteina.

 Slika 1. HCV Genom. HCV je virus s jednolancanom RNA s genomom od nekih 9400  nukleotida, koji kodira 6 do 8 proteina

Različiti sojevi HCV pokazuju značajan stepen različitosti nukleotidne sekvence. Upoređujući nukleotidne sekvence različitih sojeva HCV, virus se može podijeliti u šest glavnih grupa ili genotipova i više od 50 subtipova (4). Klinički učinci ovih genotipova je opisan ispod.

Skrining i testiranje

Osobe sa specifičnim riziko faktorima trebaju se testirati na HCV. Ovi riziko faktori uključuju: injekcije zabranjenim drogama, čak iako samo jednom; stanja udružena sa HIV infekcijom; hemodijaliza; neobjašnjen porast aminotransferaza; transfuzije ili transplantacije organa do jula 1992. Na dalje djeca rođena od HCV pozitivnih majki, kao i zdravstveno osoblje koje je moglo biti izloženo HCV pozitivnoj krvi od uboda igle (5). U augustu 2012, CDC je dodao i osobe rođene od 1945 do 1965 na listu rizičnih skupina, proširujući njihov vodič iz 1998 za prevenciju i kontrolu HCV i udruženih hroničnih bolesti (6).

Slika 2 pokazuje algoritam zua testiranje od CDC za anti – HCV skrining testove koji koriste serološke testove za detekciju specifičnih antitijela za HCV da bi se dijagnosticirala HCV infekcije.

Slika 2. Algoritmi za testiranje – CDC. Laboratorije bi trebali pratiti preporuke CDC za prijavljivanje rezultata anti-HCV testiranja prema tipu testiranja koji će se provesti (8).

Danas enzimski imunotestovi (EIA) i hemilumniscentni imunotestovi (CIA) imaju >99% specifičnost za HCV antitijela. Trenutni HCV testovi nukleinskih kiselina (NAT) za HCV RNA testove kao i amplifikacijski testovi transkripcije takođe imaju odličnu specifičnost za detekciju HCV u plazmi ili serumu. FDA je odobrila da se HCV NAT treba koristiti za identifikaciju aktivne HCV infekcije među osobama koji su testirani kao pozitivni za HCV antitijela.

CDC preporučuje određivanje genotipa za HCV za sve HCV inficirane osobe da bi se započela terapija interferonom. Ova informacija omogućava kliničarima da planiraju doze i dužinu terapije, kao i da odrede odgovor na istu. Genotip 1 , koji je najčešći u SAD ima nisku stopu odgovora u porešenju sa genotipom 2 i 3 i takoše zahtjeva duži tretman. Za neke pacijente, IL28B genotip se koristi kao prediktor prije terapije za odgovarajući virusni odgovor (SVR) ili za kombinovanu terapiju ili trostruku terapiju kod pacijenata sa genotipom 1 u hroničnoj HCV infekciji (7).

Omjer Signal-to-Cutoff

Kao što je naznačeno na slici 2, potvrda rezultata sa naknadnim testiranjem kao sa rekombinantnim imunoblotnim testom (RIBA) nije uvijek potreban. Analiza ranih verzija anti-HCV EIA na uzorcima dobrovoljnih davaoca krvi indiciraju da na prosječnim, ponovljenim reaktivnim signal-to-cutoff (s/co) omjerima mogu se koristiti da predvide dodatne testove – pozitivne rezultate (8). Naknadne studije i dodatni CDC podaci na drugim populacijama potvrdio je da specifični s /co omjer predviđa pravi pozitivan rezultat antitijela ≥ 95% , bez obzira na anti-HCV prevalencu ili obilježja stanovništva koja se ispituje. Za EIA prosječan s/co omjer ja ≥3.8 je visoko prediktivan za RIBA pozitivnost (≥95%). Raspon pozitivnosti s/co omjera sa CIA je veći nego sa EIA; zato većina laboratorija koristi s/co omjer ≥8.0. slika 2 takođe prikazuje kako laboratorije trebaju prijeviti HCV testne rezultate.

Biopsija jetre

Općenito, ljekari liječe sve svoje pacijente sa hroničnom HCV infekcijom i bez predhodne biopsije jetre ili prilagođavanja tretmana baziranog na histokoškom nalazu i moguće dužine trajanje infekcije. Biospija jetre pruža informacije o oštećenju jetre i daje ljekaru informacije koje su korisne u odluci praćenja pacijenta i terapiji. Npr, rezultati mogu pokazati uznapredovalu fibrozu jetre ili cirozu koja zahtjeva nadzor zbog hepatocelularnog karcinoma ili skrining na varikse.

Rezultati biospije nisu baš idealni, obzirom da je uzorak samo mali dio jetrenog tkiva i bioptički materijal ne mora predstavljati najteže promjene u jetri. U dodatku, biopsija jetre ima mali ali stvaran rizik od signifikantnih komplikacija, kao što je krvarenje i peritonitis.

Do danas, biopsija jetre je bila zlatni standard za procjenu infekcije HCV, ali taj standard je sada promjenjen. Trenutno, dostupne neinvaivne metode i druge metode koje se trenutno ispituju će jednog dana zamjeniti biopsiju jetre.

Protokoli liječenja

Različiti protokoli liječenja su utvrđeni za hroničnu infekciju HCV koji uključuju interferon, pegilirani interferon i ribavirin u različitim kombinacijama. Ovi tretmani su prikazani kao mono- i kombinovane terapije (Tabela 2,ispod). 2011, FDA je odobrila dva inhibitora proteaze, boceprevir (Victrelis) i telaprevir (Incivek) za liječenje infekcije sa HCV genotipom 1. Ovi novi DAA predstavljaju značajan napredak u liječenju hronične bolesti i mogu promjeniti standarde. Dodatak jednog lijeka u kombinovanu terapiju daje značajan porast u kontinuiranom virusnom odgovoru (9) i zove se trostruka terapija.

Prediktori ishoda liječenja

Tabela 1 prikazuje prediktore ishoda liječenja HCV. Molekularni faktori udruženi sa odgovorom su sumirani detaljnije ispod.

Osnovna količina virusa. Dobro poznati prediktor ishoda liječenja je osnovna količina virusa <800,000 IU/mL, je bila povezana sa odgovorom na terapiju (10). U dodatku, kvantitativna procjena serumskog nivoa HCV RNA omogućava ljekaru da identificira pacijente sa niskim nivoom HCV RNA koji mogu imati veće šanse za postizanje dužeg odgovora na terapiju. Ljekari općenito mjere količinu virusa prije započinjanja tretmana jer poznavanje obima HCV infekcije je od pomoći za određivanje rizika i benefita od terapije. U dodatku , takođe omogućava određivanje stepena smanjenja količine virusa tokom tretmana.

HCV Genotip.Različite studije su sugerirale da osnovna količina virusa ne mora biti jedini faktor koji utiče na tretman interferonom. Ustvari , genotip HCV značajno utiče na odgovor na liječenje (10,11). Razlozi za ove razlike su nejasni, ali subtipovi HCV mogu imati različite učinkovitosti replikacije, izazivajući različite serumske vrijednosti virusa i odgovora na interferon. Alternativno, istraživanje sugerira da možda postoji genetska osnova za virusne otpornosti na interferon. U suštini, pacijenti inficirani sa genotipovima 1,4 i 5 pokazat će manji odgovor na interferon nego pacijenti inficirani genotipovima 2 i 3.

IL28B Genotipiziranje. Pored virusnog genotipa, genetski faktori domaćina izgleda igraju ulogu u toku infekcije. Nedavne studije su identificirale specifični polimorfizam pored gena za lambda interferon 3 na hromosomu 19 (IL28B) koji ima efekat na spontano čišćenje virusa. Studije su pokazale da CC genotip na poziciji rs 12979860 je zajednička kod osoba koje spontano očiste HCV infekciju u poređenju sa onima koji pređu u hroničnu HCV. IL28B polimorfizam takođe utiče na odgovor na terapiju. Ustvari, studije su pokazale da prediktivna vrijednost IL28B genotipa za SVR je bolja od nekoliko drugih varijabli uključujući i osnovni HCV RNA nivo, stadij fibroze , dob, pol i da je veća za HCV genotip 1 nego za genotip 3 i 3. Ostali polimorfizmi pored IL28B takođe predviđaju SVR, uključujući rs8099917.

Monitoring terapije

Za pacijente koji primaju kombinovanu terapiju, laboratorije bi trebale biti oprezne pri određivanju nivoa HCV RNA prije početka terapije i nakon 12 sedmica od uključivanja terapije isti kvantitativni test. Rani virusni odgovor (EVR) definira se kao ≥2 log redukcija nivoa HCV RNA tokom prvih 12 sedmica terapije i predstavlja značajan klinički uspjeh. U odsustvu EVR, vjerovatnost SVR je >3%. Kada je jedini cilj terapije dostići SVR, ljekar može odabrati da isključi terapiju nakon 12 sedmica ako nema EVR. Histološki benefit može se desiti i u odsustvu SVR; neki kliničari liječe 12 sedmica čak i bez EVR.

	Tretman	Preporučena doza	Trajanje terapije
Mono	Interferon α-2b Interferon α-2a Interferon alfacon-1	6 MIU t.i.w. 3 MIU t.i.w. 9 µg t.i.w.	48 sedmica 72 sedmice 24 – 48 sedmice
Combo	Interferon α-2b + Ribavirin PEG-IFN + Ribavirin	3 MIU t.i.w. 1,000 – 1,200 mg dnevno* 180 µg or 1.5 µg/kg sedmično 1,000 – 1,200 mg dnevno*	24 sedmice – Relaps 24 – 48 sedmica – Naïve 24 sedmica – Genotipovi 2/3 48 sedmica – Genotip 1
Triple	PEG-INF + RBV + Telaprevir PEG-INF + RBV + Boceprevir	TVR: 750 mg t.i.d. BOC: 800 mg t.i.d.	12 sedmica triple + 36 sedmica combo 4 sedmice combo + 32 sedmice triple + 12 sedmica combo
Skraćenice : MIU= milion internacionalnih jedinica; t.i.w.= tri puta sedmično; t.i.d.= tri puta dnevno *Doza bazirana na tjelesnoj težini: pacijenti od 75kg ili manje primaju 1000 mg oralno ribavirin, pacijenti >75 kg primaju 1200 mg oralno ribavirina. FDA odobrila 800 mg dnevne doze ribavirina kada se uzima sa PEG-INF posebno kod pacijenata <65 kg.

Dokumentovanje odgovora pacijenta na kraju terapije ili SVR >6 mjeseci nakon završetka terapije zahtjeva senzitivniji test sa veoma niskim graničnim vrijednostima (12). Laboratorije bi trebale oprezno odabrati test za HCV RNA koji nudi ne samo širok raspon već i niske granične vrijednosti.

Slika 3 pokazuje algoritam laboratorijskog testiranja za postavljanje početne dijagnoze i/ili prognoze HCV infekcije, kao i praćenje pacijenata koji primaju kombinovanu terapiju. Nakon započinjanja terapije, ljekari prate nivo HCV RNA pacijenta da bi ocjenili efekat tretmana, verificirali SVR i odredili da li je virus eradiciran. Drugi protokoli tretmana zahtjevaju različite nadzore.

Slika 3. Protokol tretmana sa combo-terapijom. Nakon dijagnoze, pacijenti koji primaju combo-terapiju trebali bi biti monitorirani da bi se ocjenila efikasnost tretmana. Nivo HCV RNA bi trebao pasti ako je odgovarajuća terapija.

Netretirane hronične HCV infekcije mogu dovesti do ciroze, hepatocelularnog karcinoma i ekstrahepatične bolesti. Dok opšta populacija može rutinski biti vakcinisana protiv HCV infekcije ili pojedinci da modificiraju njihovo visoko-rizično ponašanje, inficiranim osobama treba ponuditi terapiju. Interferon je glavna opcija terapije i novi režimi se nastavljaju procjenjivati u kliničkim istraživanjima.

Dodatak ribavirina, pegiliranoj interferonskoj terapiji jasno označava značajni napredak u terapiji hronične HCV. Lijekovi boceprevir i telaprevir takođe predstavljaju značajan napredak u terapiji genotip 1 hronične HCV infekcije. Dodatni rad je još uvije potreban da bi se obezbjedila nova i mnogo efektivnija terapija, uključujući terapijske opcije usmjerene protiv drugih HCV genotipova a ne samo na genotip 1.

REFERENCE

1. Centers for Disease Control and Prevention. Viral hepatitis. www.cdc.gov/hepatitis (Accessed April 2, 2012).

2. Davis GL, Albright JE, Cook SE, et al. Projecting future complications of chronic hepatitis C in the United States. Liver Transpl 2003;9:331–8.

3. Halliday J, Klenerman P, Barnes E. Vaccination for hepatitis C virus: closing in on an evasive target. Expert Rev Vaccines 2011;10:659–72.

4. Simmonds P, Holmes EC, Cha T-A, et al. Classification of hepatitis C virus into six major genotypes and a series of subtype by phylogenetic analysis of the NS-5 region. J Gen Virol 1993;74:2391–9.

5. Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis C information for health professionals. www.cdc.gov/hepatitis/HCV/ HCVfaq.htm (Accessed March 20, 2012).

6. Smith BD, Morgan RL, Beckett GA, et al. Recommendations for the identification of chronic hepatitis C virus infection among persons born during 1945–1965. MMRW 2012; 61:1–18

7. Ge DL, Fellay J, Thompson AJ, et al. Genetic variation in IL28B predicts hepatitis C treatment-induced viral clearance. Nature 2009;461:399–401.

8. Alter MJ, Kuhnert WL, Finelli L. Guidelines for laboratory testing and result reporting of antibody to hepatitis C virus. MMWR Recomm Rep 2003;52:1–15.

9. McHutchison J, Everson GT, Gordon SC, et al. Telaprevir with peginterferon and ribavirin for chronic HCV genotype 1 infection. N Engl J Med 2009;360:1827–38.

10. Poynard T, Marcellin P, Lee S, et al. Randomised trial of interferon alfa-2b and ribavirin for 48 weeks or for 24 weeks versus interferon alfa-2b plus placebo for 48 weeks for treatment of chronic infection with hepatitis C virus. Lancet 1998;352:1426–32.

11. Davis GL, Lau JY. Factors predictive of a beneficial response to therapy of hepatitis C. Hepatology 1997;26:122S–7S.

12. Diestag JL, McHutchison JG. American Gastroenterological Association technical review on the management of hepatitis C. Gastroenterology 2006;130:231–64.